Estudiante
Profesor
-1-
-2-
-3-
-4-
-5-
-6-
-7-
1.1 DATOS DEL CURSO A SOLICITAR
* Datos obligatorios
Seleccione la Modalidad
*Seleccionar
Presencial
Semipresencial Intensivo
Seleccione el Curso
*Seleccionar
Ya es estudiante de la institución?
*Seleccionar
NO
SI
¿Tiene Representante?
*Seleccionar
Sí, tengo representante
No, me represento a mí mismo
1.2 DATOS IDENTIFICACIÓN / INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Foto carnet del Estudiante
Vive con
Ambos Padres
Padre
Madre
Otros
Especifique
Datos de Domicilio del Estudiante
Foto de Cédula del Estudiante (FRENTE)
Foto de Cédula del Estudiante (DETRÁS)
Foto de Planilla de Luz donde vive el estudiante
Masculino
Femenino
Siguiente
2.1. DATOS FAMILIARES / MADRE
Estado civil
Casada
Soltera
Viuda
Unión Libre
Divorciada
Captura Cédula de la Madre (FRENTE)
Captura Cédula de la Madre (DETRÁS)
2.1.1 TELÉFONOS DE CONTACTO DE LA MADRE
2.2 DATOS FAMILIARES / PADRE
Estado civil
Casado
Soltero
Viudo
Unión Libre
Divorciado
Captura Cédula del Padre (FRENTE)
Captura Cédula del Padre (DETRÁS)
2.2.1 TELÉFONOS DE CONTACTO DEL PADRE
2.3 DATOS REPRESENTANTE LEGAL
Padre
Madre
Otro
2.4 DATOS REPRESENTANTE ECONÓMICO
Padre
Madre
Representante Legal
Otro
Siguiente
3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL / LA ESTUDIANTE
Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura familiar)
3.1 DEPENDENCIA ECONÓMICA
Padres
Padre
Madre
Otros
Especifique
Lugar que ocupa el estudiante en la familia
Nombres de hermanos
Edad
Estudia en Innova?
Curso
Añadir
+
+
+
+
3.3 ¿Cómo describiría la relación del/la estudiante? con...
Padre:
Ninguna
Deficiente
Aceptable
Buena
Muy buena
Madre:
Ninguna
Deficiente
Aceptable
Buena
Muy buena
Hermanos/as:
Ninguna
Deficiente
Aceptable
Buena
Muy buena
Otros:
Ninguna
Deficiente
Aceptable
Buena
Muy buena
Siguiente
4. CONDICIONES DE VIVIENDA
Propia
Arrendada
Prestada
Hipotecada
4.1 DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA:
Características de la vivienda:
Sala-comedor
Cocina
Dormitorios
Patio
Baños Compartidos
Baños Individuales
4.2 SERVICIOS BÁSICOS:
Luz eléctrica
Agua potable
Alcantarillado
Pozo séptico
Cable
Celular
Teléfono/Tablet
Computadora/Laptop
Internet
Impresora
Siguiente
5. DATOS DE SALUD
5.1 HISTORIA VITAL:
Embarazo y parto, edad de la madre
A Término
Prematuro
Cesárea
Parto
Accidentes en el embarazo
Medicamentos en el embarazo
Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclampsia, hipoxia, etc.)
5.2 Datos del niño/niña recién nacido:
Peso al nacer: (en lb)
Talla al nacer: (en cm)
Lactancia:
Biberón:
Tipo de Sangre:
Edad en la que habló por primera vez:
Edad en la que empezó a caminar:
Edad de Control de Esfínteres Vesical:
Edad de Control de Esfínteres Anal:
5.3 El estudiante Gateó:
Sí
No
Edad en la que gateó:
5.4 El estudiante tiene algún tipo de discapacidad:
Intelectual
Física
Psicosocial
Auditiva
Otra
Determine cuál:
5.5 El estudiante padece de alguna enfermedad Catastrófica:
Sí
No
Cuál:
5.6 El estudiante padece de alergias:
Medicamentos
Alimentos
Ambiente
Otros
Cuál:
Especificar medicamentos que utiliza:
5.7 El estudiante ha sido intervenido quirúrgicamente:
Sí
No
Cuál:
Certificado Médico Escaneado
5.8 Donde recibe atención médica:
5.9 Familares con algún tipo de discapacidad:
Sí
No
5.10 Tiene alguna necesidad específica?
Sí
No
5.11 Antecedentes patológicos familiares:
Obesidad
Enfermedades cardiacas
Enfermedades mentales
Hipertensión
Diabetes
Otros:
5.12 El estudiante cuenta con una valoración psicológica:
Sí
No
Informe Psicológico Escaneado Actualizado:
5.13 El estudiante cuenta con una valoración psicopedagógica:
Sí
No
Informe Psicopedagógico Escaneado Actualizado:
Siguiente
6. DATOS ACADÉMICOS:
6.1 Institución Educativa de la que procede:
Años que estuvo en la institución de la que procede:
Tipo de Institución
Particular
Fiscal
Fiscomisional
6.2 El estudiante ha repetido años:
Sí
No
Cuál y Razón:
6.3 El estudiante ha desertado años:
Sí
No
Cuál y Razón:
Foto de Última Libreta Generada
Siguiente
7. OBSERVACIONES GENERALES:
Masculino
Femenino
