Estudiante
Docente
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1. Datos del estudiante
DATOS DEL CURSO A SOLICITAR
Período de admisión: 2027-2028
Modalidad: Presencial
Seleccione el Curso
*Seleccione
¿Tiene Representante?
*Seleccione
Sí, tengo representante
No, me represento a mí mismo
DATOS IDENTIFICACIÓN / INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Foto carnet del Estudiante
Sexo
Masculino
Femenino
Vive con
Vive con
Ambos Padres
Padre
Madre
Otros
Datos de Domicilio del Estudiante
*Foto de Cédula del Estudiante (FRENTE)
*Foto de Cédula del Estudiante (DETRÁS)
*Foto de Planilla de Luz donde vive el estudiante
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2. Datos familiares y representantes
DATOS FAMILIARES / MADRE
Estado civil
*Seleccione
Casada
Soltera
Viuda
Unión Libre
Divorciada
Fecha de nacimiento de la madre
Captura Cédula de la Madre (FRENTE)
Captura Cédula de la Madre (DETRÁS)
TELÉFONOS DE CONTACTO DE LA MADRE
DATOS FAMILIARES / PADRE
Estado civil
*Seleccione
Casado
Soltero
Viudo
Unión Libre
Divorciado
Fecha de nacimiento del padre
Captura Cédula del Padre (FRENTE)
Captura Cédula del Padre (DETRÁS)
TELÉFONOS DE CONTACTO DEL PADRE
DATOS REPRESENTANTE LEGAL
Representante legal
Padre
Madre
Otro
Fecha de nacimiento
DATOS REPRESENTANTE ECONÓMICO
Representante económico
Padre
Madre
Representante Legal
Otro
Fecha de nacimiento
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Siguiente
3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL / LA ESTUDIANTE
Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura familiar)
DEPENDENCIA ECONÓMICA
Dependencia económica
Padres
Padre
Madre
Otros
Nombres de hermanos
Estudia en Innova?
Estudia en Innova?
Estudia en Innova?
Estudia en Innova?
Estudia en Innova?
+ Agregar hermano
¿Cómo describiría la relación del/la estudiante? con
Padre:
Ninguna
Deficiente
Aceptable
Buena
Muy buena
Madre:
Ninguna
Deficiente
Aceptable
Buena
Muy buena
Hermanos/as:
Ninguna
Deficiente
Aceptable
Buena
Muy buena
Otros:
Ninguna
Deficiente
Aceptable
Buena
Muy buena
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4. CONDICIONES DE VIVIENDA
Condiciones de vivienda
Propia
Arrendada
Prestada
Hipotecada
DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA:
Características de la vivienda:
Sala-comedor
Cocina
Dormitorios
Patio
Baños Compartidos
Baños Individuales
SERVICIOS BÁSICOS:
Luz eléctrica
Agua potable
Alcantarillado
Pozo séptico
Cable
Celular
Teléfono/Tablet
Computadora/Laptop
Internet
Impresora
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5. DATOS DE SALUD
HISTORIA VITAL:
Embarazo y parto, edad de la madre
Tipo de parto
A Término
Prematuro
Cesárea
Parto
Accidentes en el embarazo
Medicamentos en el embarazo
Datos del niño/niña recién nacido:
El estudiante Gateó:
Sí
No
El estudiante tiene algún tipo de discapacidad:
Intelectual
Física
Psicosocial
Auditiva
Otra
El estudiante padece de alguna enfermedad Catastrófica:
Sí
No
El estudiante padece de alergias:
Medicamentos
Alimentos
Ambiente
Otros
El estudiante ha sido intervenido quirúrgicamente:
Sí
No
Certificado Médico Escaneado
Familares con algún tipo de discapacidad:
Sí
No
Tiene alguna necesidad específica?
Sí
No
Antecedentes patológicos familiares:
Obesidad
Enfermedades cardiacas
Enfermedades mentales
Hipertensión
Diabetes
El estudiante cuenta con una valoración psicológica:
Sí
No
Informe Psicológico Escaneado Actualizado:
El estudiante cuenta con una valoración psicopedagógica:
Sí
No
Informe Psicopedagógico Escaneado Actualizado:
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6. DATOS ACADÉMICOS:
Tipo de Institución
Particular
Fiscal
Fiscomisional
El estudiante ha repetido años:
Sí
No
El estudiante ha desertado años:
Sí
No
Foto de Última Libreta Generada
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7. OBSERVACIONES GENERALES:
Observaciones generales
Anterior
Masculino
Femenino
